重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際“5.19”高處墜落

事故調(diào)查報(bào)告

2022年5月19日15時(shí)28分左右，重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際小區(qū)11棟17-3裝修過(guò)程中發(fā)生一起墜樓事件。死者黃治發(fā)（男，39歲，裝修工人）在拆除生活陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃時(shí)，意外從17樓墜落至裙樓平臺(tái)（4-3生活陽(yáng)臺(tái)外平臺(tái)），經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)檢查后宣布死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493令）等法律法規(guī)，受大足區(qū)人民政府委托，成立由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安局、區(qū)住建委、龍水鎮(zhèn)政府等單位組成的重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際“5.19”高墜事故調(diào)查組（簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員和一名專(zhuān)家參加事故調(diào)查工作。

一、基本情況

（一）事故涉及人員基本情況

黃治發(fā)，男，漢族，39歲，龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際11棟17-3號(hào)樓基礎(chǔ)裝修工人，系自然人，戶(hù)籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號(hào)，家住大足區(qū)*街道*路*號(hào)，身份證號(hào)碼：5002**********3316。系黎佰萬(wàn)母親黎功菊親侄子。

黎佰萬(wàn)，男，漢族，31歲，龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際11棟17-3號(hào)樓業(yè)主，系自然人，戶(hù)籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組，家住*鎮(zhèn)*街*號(hào)，身份證號(hào)碼：5002**********071X。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

事故調(diào)查組于2022年5月27日進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行踏勘，拍攝事故地點(diǎn)相關(guān)照片，收集事發(fā)時(shí)公安派出所拍攝的照片，并通過(guò)詢(xún)問(wèn)事故發(fā)生及救援過(guò)程中的相關(guān)知情人員后，了解和核實(shí)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)（收集的相關(guān)圖片見(jiàn)插圖1～插圖7）。

事故樓棟

插圖1 事故小區(qū)及樓棟

墜落樓層

插圖2 墜落樓棟

插圖3 墜落位置室內(nèi)圖

啤酒瓶

插圖4 墜落位置施工環(huán)境圖

墜落位置

插圖5 墜落位置室外圖

墜地位置

插圖6 墜地位置圖

死者墜地位置

插圖7 墜地現(xiàn)場(chǎng)圖

1. 事故概況及處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

黃治發(fā)承接黎佰萬(wàn)位于重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際小區(qū)11棟17-3住宅房屋裝修，截至事發(fā)時(shí)房屋裝修已完成，業(yè)主并已付清所有裝修款，雇傭關(guān)系已解除，后來(lái)業(yè)主黎佰萬(wàn)的母親雷登碧為了安全，想對(duì)主陽(yáng)臺(tái)和生活陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃加固，黃治發(fā)聽(tīng)后答應(yīng)幫忙購(gòu)買(mǎi)玻璃并免費(fèi)安裝，2022年5月19日12時(shí)05分左右，黃治發(fā)告訴黎佰萬(wàn)當(dāng)天要安裝陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃，并從黎佰萬(wàn)母親雷登碧處拿取住房鑰匙，獨(dú)自一人前往金凱國(guó)際小區(qū)11棟17-3。到達(dá)后由于賣(mài)玻璃的人遲遲未送玻璃到現(xiàn)場(chǎng)，黃治發(fā)便自行拆除生活陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃。15時(shí)28分黃治發(fā)不慎連同生活陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃一起墜落，從17層墜落至4層平臺(tái)地面。此時(shí)，11棟11-2住戶(hù)鄧仁偉在家中聽(tīng)到墜物聲響，從其生活陽(yáng)臺(tái)處觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)樓底地面面朝下躺著一個(gè)人，于是鄧仁偉大聲呼救，接著住4-2的鄰居來(lái)到墜落現(xiàn)場(chǎng)，隨后小區(qū)保安趕到現(xiàn)場(chǎng)并報(bào)警，最后經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查后宣布?jí)嫎钦唿S治發(fā)死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，由重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持業(yè)主黎佰萬(wàn)與死者家屬協(xié)商善后事宜，雙方達(dá)成賠付協(xié)議（一次性喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡賠償金，交通、食宿補(bǔ)助等共計(jì)43萬(wàn)元）。隨后雙方履行協(xié)議內(nèi)容，逝者親屬情緒穩(wěn)定，事故影響控制在最小范圍。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡。死者：黃治發(fā)，男，漢族，39歲，戶(hù)籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號(hào)，家住大足區(qū)*街道*路*號(hào)，身份證號(hào)碼：5002**********3316。傷害類(lèi)型：高處墜落死亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失43萬(wàn)元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者黃治發(fā)拆除陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃屬特高臨邊作業(yè)，施工過(guò)程中未系安全帶，無(wú)安全防護(hù)措施，穿拖鞋、涉嫌酒后進(jìn)行高空臨邊作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中身體失穩(wěn)，發(fā)生意外墜樓，釀成墜亡事故，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃未拆除前陽(yáng)臺(tái)區(qū)域?yàn)榘踩h(huán)境，陽(yáng)臺(tái)防護(hù)玻璃拆除后陽(yáng)臺(tái)區(qū)域?yàn)槌ㄩ_(kāi)臨邊環(huán)境，本層建筑處在17層，底樓平臺(tái)為4層外平臺(tái)，高差13層，高差大于30m，此時(shí)作業(yè)環(huán)境屬特級(jí)高處臨邊作業(yè)。據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第3.0.1條建筑施工中凡涉及臨邊與洞口作業(yè)、攀登與懸空作業(yè)、操作平臺(tái)、交叉作業(yè)及安全網(wǎng)搭設(shè)的，應(yīng)在施工組織設(shè)計(jì)或施工方案中制定高處作業(yè)安全技術(shù)措施。第3.0.2條高處作業(yè)施工前，應(yīng)按類(lèi)別對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行作業(yè)。第3.0.3條高處作業(yè)施工前，應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并記錄，應(yīng)對(duì)初次作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。第3.0.5條高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。該起事故中黃治發(fā)本人并未配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

2. 黃治發(fā)承接黎佰萬(wàn)房屋裝修，雙方未簽訂裝修合同，未明確各自的安全責(zé)任，裝修過(guò)程中未實(shí)施安全管理，黃治發(fā)和黎佰萬(wàn)雙方均為自然人，均不具備施工資質(zhì)，不具備安全施工能力。

3. 業(yè)主黎佰萬(wàn)與施工人員黃治發(fā)均未識(shí)別出作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定施工方案，未采取任何安全措施，未進(jìn)行安全交底，未進(jìn)行安全培訓(xùn)，作業(yè)人員未佩戴安全防護(hù)用品，施工過(guò)程未設(shè)置專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。

4. 黎佰萬(wàn)將房屋玻璃安裝拿給不具施工能力的黃治發(fā)安裝，未制定施工方案，未進(jìn)行安全交底，未進(jìn)行安全培訓(xùn)，無(wú)安全防護(hù)設(shè)施，施工過(guò)程中無(wú)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，是本次事故的間接原因。

五、事故調(diào)查情況及意見(jiàn)

6月16日，區(qū)應(yīng)急局召集區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建委、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院、龍水鎮(zhèn)政府等事故調(diào)查組組成成員對(duì)事故相關(guān)情況開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鲅信小?/span>

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法釋義》“本法適用的主體范圍，是在中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位，是指一切合法或者非法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及其他組織。包括國(guó)有企業(yè)事業(yè)單位、集體所有制的企業(yè)事業(yè)單位、股份制企業(yè)、中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)、中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)、外資企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)等，不論其性質(zhì)如何、規(guī)模大小，只要是從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，都應(yīng)遵守本法的各項(xiàng)規(guī)定”的解釋?zhuān)撌鹿氏蛋l(fā)生于自然人與自然人之間，不應(yīng)界定為生產(chǎn)安全事故。

重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國(guó)際“5·19”

高處墜落事故調(diào)查組

2022年6月16日