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重慶市大足鍶礦開發有限公司 “7·15”墜落事故調查報告
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2022年7月15日7時30分左右，重慶市大足鍶礦開發有限公司（以下簡稱“大足鍶礦公司”）玉峽口礦區井下發生一起墜落事故，導致1人死亡。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493令）等法律法規，受大足區人民政府委托，成立了由區應急局、區總工會、區公安局、雍溪鎮人民政府組成的重慶市大足鍶礦開發有限公司“7·15”墜落事故調查組（簡稱事故調查組）開展事故調查。同時下設專家組并邀請區監委、區檢察院派員參加事故調查工作。
一、事故地點情況
（一）事故單位基本情況
重慶市大足鍶礦開發有限公司，成立于1996年7月12日，法人：李*中，公司類型：有限責任公司，注冊資本：叁拾萬元整，工商營業執照地址：重慶市大足區********，統一社會信用代碼：91500225203844115N,經營范圍包括：開采、銷售菱鍶礦和天青石，設計生產能力2萬噸/年。該公司《安全生產許可證》編號：（渝）FM安許證字〔2021〕大足220096號，有效期為：2021年7月23日至2024年7月22日止；《采礦許可證》證號：C5000002009045130015641，有效期為：2022年4月23日至2024年12月23日止，公司相關證照合法有效。公司現有員工54人（其中安全管理人員和技術人員15人），綠色礦山建設通過驗收，礦井標準化等級為三級。
（二）事故礦井及工作面基本情況
事發地點所在巷道為大足鍶礦公司玉峽口礦區總回風巷，主要用于礦井一采區開采時回風和緊急情況下的采區安全出口；事發地點位于+190m運輸平巷以上約40m的總回風巷，標高約+230m（與墜落基準面高差約20m），巷道傾角65~70°，巷道寬度約2.5m，巷道頂底板垂直高度約2m；事發地點段巷道采用螺紋鋼鑲入底板作為梯步，設有用于人員攀爬的安全繩；事發地點段巷道底板較濕滑。
二、人員傷亡情況及經濟損失
（一）人員傷亡情況
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序號 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
工作性質 |
身份證號碼 |
家庭住址 |
傷害類型 |
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1 |
熊*奇 |
男 |
53 |
掘井工 |
51**************14 |
重慶市************* |
墜落事故 |
（二）事故直接經濟損失
此次事故造成直接經濟損失136萬元。
三、事故發生經過及善后處置情況
（一）事故發生經過
2022年7月15日，大足鍶礦公司玉峽口礦區受限電影響未組織生產。2022年7月15日6時50分左右，付*紅（大足鍶礦公司技術負責人）安排李*平（大足鍶礦公司安全員）組織人員排查總回風巷安全隱患。
2022年7月15日7時左右，李*平組織召開班前會后帶領王*兵（大足鍶礦公司安全員）、羅*友（大足鍶礦公司員工）、熊*奇（大足鍶礦公司員工）更換工作服并從大足鍶礦公司玉峽口礦區主斜井入井，前往總回風巷排查隱患。李*平、王*兵、羅*友、熊*奇4人到達礦井+168m區段后，沿礦井總回風巷由下向上逐段排查巷道安全隱患；當行至+190m小平臺時，李*平問熊*奇“怎么爬不動”，熊*奇說“我有點頭昏，不怎么舒服”，李*平問熊*奇“有問題沒有”，熊*奇回答“沒有問題，我還可以繼續”。4人在+190m小平臺休息二十多分鐘后繼續向上攀爬，李久平走在最前方，后面依次是王*兵、羅*友、熊*奇；大約走到約+230m標高時，李*平、王*兵、羅*友3人均聽到“咚”的一聲，3人回頭觀察沒有發現熊*奇，于是立即從上往下尋找，在行至第一個平臺邊緣時發現熊*奇側躺在下一個平臺上（標高約+210m），走近觀察熊*奇已無意識，頭上有傷口（大概10cm），地上有血跡。
（二）救援及善后處置情況
事故發生后，王*兵經總回風巷到+168m區段電話向井口調度室報告，李*平和羅*友在現場等待救援。井口調度室接報后約20分鐘，付*紅、吳*旗、彭*軸、余*明到達事故現場，會同李*平、王*兵、羅*友三人將熊*奇轉移至地面后，立即將熊*奇送往銅梁區人民醫院，經銅梁區人民醫院搶救無效后確認死亡。 ???????
（三）現場勘察情況
?2022年7月15日下午，按事故調查取證需求，調查組有關成員對事故現場進行勘測，事故巷道寬6米，高5米，符合開采設計；頂板巖石平整呈層狀，整個頂板用錨桿支護，錨桿支護間距為1米，錨桿支護長度2.1米，均符合支護規范。
四、事故原因分析
（一）直接原因
大足鍶礦公司員工熊*奇排查總回風巷安全隱患向上攀爬時操作疏忽不慎墜落。
（二）事故間接原因
一是作業安全管理不到位，事發地點與墜落基準面高差約20m，屬三級高處作業范圍。巷道雖然設有梯步和安全繩等安全設施，但由于巷道傾角較大，設置的簡易梯步和巷道底板較濕滑，人員經過時如有不慎就會存在發生滑跌事故的安全風險。
二是安全培訓教育不到位，李*平、王*兵、羅*友在排查總回風巷安全隱患過程中，得知熊*奇身體狀況異常后，現場處置經驗不足，未果斷終止熊*奇繼續進行作業。
三是安全意識形成不到位，熊*奇在自己出現身體不適的情況下，未主動提出終止作業，導致在總回風巷內向上攀爬時不慎墜落。
五、事故性質
?經調查認定，這是一起生產安全責任事故。
六、事故責任的認定以及對責任者處理建議
（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議
重慶市大足鍶礦開發有限公司，未嚴格落實安全生產主體責任，對事發巷道的安全風險以及存在的危險因素告知不力，同時未及時關注從業人員身體狀況，防范從業人員行為異常，致使熊*奇在明知道自己身體不適的情況下還冒險攀爬作業，導致了事故發生。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十四條的規定，對本次事故負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議由區應急局依法給予重慶市大足鍶礦開發有限公司行政處罰。
（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議
熊*奇，重慶市大足鍶礦開發有限公司員工。在井下隱患排查過程中出現身體不適的情況下，繼續在井下處于三級高處作業、步梯簡易、地面濕滑的工作面冒險攀爬，導致事故發生。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十五條的規定，對該起事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
李*中，重慶市大足鍶礦開發有限公司主要負責人（法人）。未督促落實本公司安全管理制度，督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致事故發生，對本次事故負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由區應急局依法給予李*中行政處罰。
李*平，重慶市大足鍶礦開發有限公司安全員。未嚴格落實履行安全管理責任，未熟悉有關安全生產規章制度和管理要求，在已經知曉熊*奇身體不適的情況下，未及時進一步了解其身體狀況，制止熊*奇的冒險攀爬，對事故負有責任，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對本次事故負有管理責任。建議由重慶市大足鍶礦開發有限公司給予李*平免職處分。
（三）對監管部門的處理建議
大足區應急管理局、雍溪鎮人民政府嚴格按照監管計劃認真履職，在安全檢查過程中，對檢查情況認真記錄并將發現的隱患及時督促整改，同時未發現安全監管部門履職不到位的情況。按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“工作范圍內發生生產安全事故，經查實盡職盡責的，應當不予處分”之規定，建議對大足區應急管理局、雍溪鎮人民政府及有關人員不予處理。
七、事故防范措施建議
（一）重慶市大足鍶礦開發有限公司
一是立即組織召開“7·15”墜落事故警示教育大會，進一步強化安全生產紅線意識和底線思維，嚴格執行非煤礦山安全生產法律法規、規章制度，落實企業安全生產主體責任，加強安全生產管理，嚴防事故的發生。二是進一步加強現場管理，特別是加強井下采礦工作面、掘進巷道工作面的現場管理，督促從業人員嚴格執行本單位的各項安全生產規章制度和安全操作規程，對員工在工作中出現的異常情況會正確及時處理。三是進一步加強全員職工安全教育培訓，提高職工素質，增強職工安全意識、自保及互保能力，提高現場操作人員對作業過程中危險因素的辨識能力和災害防范意識，杜絕“三違”行為發生和冒險作業。
（二）大足區應急管理局
要切實履行監管主體責任，加強監督檢查督促企業嚴格按照法律法規進行安全生產作業。嚴格審查企業各項作業規程和安全技術措施，嚴查違法違規行為。同時立即組織全區非煤礦山企業針對“7·15”墜落事故開展警示教育大會，加強對企業主要負責人、安全管理人員的教育培訓，強化企業三級教育培訓，全面提高從業人員安全意識和自我保護意識。
（三）雍溪鎮人民政府
要切實履行屬地管理責任，深刻汲取此次事故的教訓，加強對轄區內企業的安全監管，督促企業依法落實安全生產主體責任，確保企業安全生產。
重慶市大足鍶礦開發有限公司
“7·15”墜落事故調查組?
2022年8月10日
