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重慶市大足區吾悅廣場 “11·22”高處墜落事故調查報告
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2022年11月22日，浙江玖唯新能源科技有限公司派遣人員闞*衛（男，32歲，戶籍地址：安徽省碭山縣****鎮**，身份證號：3422*********1514）到重慶市大足吾悅廣場查看安裝光伏發電布線地點，10時10分許不慎從五樓懸梁處墜落至三樓員工通道平臺，經送區人民醫院搶救無效，于11月23日3時35分死亡。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規規定，經重慶市大足區人民政府授權委托，成立由重慶市大足區應急局牽頭，區公安局、區總工會、區發改委、智鳳街道辦事處有關人員組成的重慶市大足區吾悅廣場“11·22”高處墜落事故調查組（簡稱事故調查組），并邀請區監委、區檢察院派員介入事故調查工作。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）施工項目基本情況
【重慶大足吾悅廣場424.6KW光伏】項目由吾盛（重慶）新能源設備科技有限公司投資建設，公司法定代表人翁*濤，總投資78.551萬元（大寫：柒拾捌萬伍仟伍佰壹拾元整)，該項目于2022年8月22日備案，備案號：2208-500111-04-05-43****，2022年10月20日，重慶市大足區新城吾悅商業管理有限公司與吾盛（重慶）能源設備科技有限公司簽訂合同能源管理合同，隨后吾盛（重慶）能源設備科技有限公司與浙江中鄞工程技術有限公司簽訂工程總承包合同，浙江中鄞工程技術有限公司又與杭州勤合能源科技有限公司簽訂工程施工合同，杭州勤合能源科技有限公司又將該工程分包給浙江玖唯新能源科技有限公司并簽訂分包合同。由浙江玖唯新能源科技有限公司負責現場施工，現場施工負責人程*。
（二）施工現場基本情況
施工現場位于重慶大足吾悅廣場商業樓五樓樓頂，為約2850平方米平整屋面，屋面東面三樓有員工通道，該通道從三樓到五樓為架空，四樓、五樓有懸空橫梁，橫梁寬度約二十五公分。
（三）涉事企業基本情況
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，該公司成立于2015年12月24日，注冊地為浙江省杭州市**區**路*號*室*，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人張*滔，主要經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；太陽能發電技術服務，節能管理服務，工程管理服務；承接總公司工程建設業務，電子、機械設備維護（不含特種設備）；通用設備修理；電氣設備銷售；電子專用設備銷售；光伏設備及元器件銷售；電氣設備銷售；電子專用設備銷售；機械電氣設備銷售；電力設施器材銷售（除依法項目；建設工程施工；輸電、借錢、供電、受電力設施安裝、維修和試驗（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準，涉事項目負責人程*。
2.杭州勤合能源科技有限公司，成立于2021年10月25日，注冊地為浙江省杭州市**區***村*幢西*室，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人李*，主要經營范圍是太陽能發電技術服務；光伏設備及元器件銷售；風電場相關裝備銷售；新能源原動設備銷售；風電場相關系統研發；智能輸配電及控制設備銷售；太陽能熱利用產品銷售；太陽能熱利用裝備銷售；電力、電子元器件銷售；有色金屬合金銷售；建筑材料銷售；計算器設備銷售；電子產品銷售；人工智能行業應用系統集成服務；熱力生產和供應；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；新能源原動設備制造；工程和技術研究和試驗發展；電子測量儀器銷售；計算機軟硬件及輔助設備零售；市場營銷策劃；互聯網銷售。許可項目：供電業務；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；建設工程施工。
（四）涉事人員基本情況
闞*衛，男，1999年7月1日生，安徽碭山縣人，浙江玖唯新能源科技有限公司職工。
程*，男，1991年3月11日生，安徽省亳州人，浙江玖唯新能源科技有限公司職工，重慶市大足區吾悅廣場光伏安裝項目施工現場負責人。
張*濤，男，1989年4月21日生，浙江杭州人，浙江玖唯新能源科技有限公司法人，重慶市大足區吾悅廣場光伏安裝項目負責人。
李*涵，男，1989年7月11日生，遼寧省大連市人，杭州勤合能源科技有限公司派遣重慶市大足區吾悅廣場光伏安裝項目負責人。
二、事故經過和救援情況
2022年11月22日8時許，浙江玖唯新能源科技有限公司職工程*等一行6人在大足區吾悅廣場五樓屋頂光伏安裝施工，上午9時許，現場負責人程*到花架上（懸空橫梁）查看部分光伏安裝尺寸，另5名工人（系監時聘用人員）搬運光伏安裝支架，此時闞*衛趕到施工現場，在查看現場材料后，闞*衛爬上程*旁邊的另一橫梁上，不慎從橫梁掉落至三樓員工通道處，事發后，現場人員立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話和“119”電話，約10余分鐘后“120”、“119”先后到達，立即送往醫院搶救。11月23日3時35分，闞*衛經大足區人民醫院搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。死者：闞*衛，男，33歲，漢族，家住安徽省**縣****鎮**，身份證號：3422*********1514，系浙江玖唯新能源科技有限公司職工，傷害類型：高處墜落死亡。
（二）直接經濟損失情況
該起事故造成直接經濟損失110萬元。
四、事故性質及原因分析
事故調查組認定，這是一起浙江玖唯新能源科技有限公司、杭州勤合能源科技有限公司安全生產主體責任落實不到位造成的生產安全責任事故，事故原因主要有以下幾個方面。
（一）直接原因
浙江玖唯新能源科技有限公司員工闞*衛在未采取系安全帶或安全繩等安全防護措施的情況下進行高處作業，不慎墜落地面死亡。
（二）間接原因
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未按規定配備專職安全生產管理人員并對施工現場安全生產進行監督檢查，未制定涉事項目屋頂作業的安全操作規程。
2.浙江玖唯新能源科技有限公司項目負責人程*，履行安全生產管理職責不到位，沒有督促房頂高處作業現場采取系安全帶或安全繩等安全防護措施。
3.杭州勤合能源科技有限公司，對浙江玖唯新能源科技有限公司項目管理和現場作業存在安全隱患監督管理不到位，未能督促檢查承包單位履行安全生產職責。
五、事故責任認定及處理建議
（一）對事故責任單位責任認定及處理建議
浙江玖唯新能源科技有限公司，作為安全生產責任主體，安全生產主體責任落實不到位，未制定涉事項目屋頂作業的安全操作規程，未按規定配備專職安全生產管理人員并對施工現場安全生產進行監督檢查，對本起事故的發生負有主要責任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第二十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，建議重慶市大足區應急管理局對其處30萬元罰款。
（二）對事故責任人員責任認定和處理建議
1.闞*衛，安全意識淡薄，自我防范意識差，違反安全生產操作規程，高處作業不第安全帶和佩戴安全繩導致事故的發生，對事故的發生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究一切責任。
2.李*涵，未督促落實施工單位安全生產責任制，對本起事故的發生負有責任，責令杭州勤合能源科技有限公司按相關規定對李*涵處理。
3.程*，履行安全生產職責不到位，對本起事故的發生負有管理責任，責令浙江玖唯新能源科技有限公司按照相關規定對程*進行處理。
4.張*濤，作為企業主負責人，未嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，對本起事故的發生負有管理責任，該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由大足區應急局按照其年收入對其處以行政罰款。
（三）對監管部門的處理建議
經調查組調查:重慶市大足區智鳳街道辦事處和重慶市大足區發改委均嚴格按照年度監管計劃，對監管區域所屬于行業實施了綜合監督管理，未發現安全監管部門履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款之規定，建議對重慶市大足區智鳳街道辦事處和重慶市大足區發改委單位及有關人員不予處理。
六、事故防范措施
（一）嚴格企業安全生產主體責任落實。浙江玖唯新能源科技有限公司要嚴格按照法律法規和相關行業標準開展安全生產管理工作，將工程項目及作業人員納入統一管理，加強作業現場安全檢查和隱患排查工作，尤其是對危險作業的反“三違”檢查，及時消除和整改作業場所存在的各類事故隱患。
（二）切實提高企業安全生產和應急處置能力。浙江玖唯新能源科技有限公司要健全安全生產規章制度和操作規程，加強全員安全生產和應急救援教育培訓，提高從業人員安全意識和緊急避險能力，堅決杜絕類似事故再次發生。
（三）相關行業部門要落實好能源行業安全生產管理。加強對全區光伏發電項目規劃建設、政策執行、并網運行、運行安全等落實情況的總體調度監管，指導屬地鎮街做好日常安全監督管理。
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